当日の学会参加希望者	フリガナもお振りください。例：佐藤二郎（サトウジロウ）
参加日程	（プレコングレス研究会4日・大会5日・研修会6日を記載してください）
勤務先
役職
郵便番号
住所
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研修会参加希望者所属分類 A.　医院 B.　急性期病院 C.　回復期リハ病棟 D.　リハ病院 E..　療養型病床群 F.　介護老人保健施設 G.　介護老人福祉施設 H.　その他老人施設 I.　在宅介護 J.　訪問看護 K.　訪問リハ L.　デイケア M.　大学・専門学校 N.　研究施設　 T.　その他　　　　 研修会参加希望職種 I. 医師 II. 看護婦 III. 保健婦 IV. 理学療法士 V. 作業療法士 VI. 言語聴覚士 VII. 臨床心理士 VIII. 義肢装具士 IX. ソーシャルワーカー X. 教育職 XI. 行政職 XII. ボランティア XIII. 栄養士 XIV その他 その他を選ぶ場合は、下記に適切な職種を記入して下さい。	バイオフィリア　リハビリテーション学会への入会を希望します 希望者のみチェック （年会費５０００円） 参加費・年会費の払込方法 1. 当日支払い 2. 事前支払い（請求書希望）